Oznámenie poistnej udalosti

k úrazovému poisteniu podľa § 231 ods. 1 písm. h) až j) zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení 
(ďalej len „zákon“)
 
Poistná udalosť: pracovný úraz □ 
                            choroba z povolania □

1.	IČO/RČ zodpovedného zamestnávateľa: ............................ ŠKEČ (SK NACE Rev.2; uveďte z výkazu    poistného):  .................
2.	Názov a adresa sídla zodpovedného zamestnávateľa: ...................................................................................
3.	Evidenciu miezd vedie zodpovedný zamestnávateľ (ÁNO -NIE):......................................................................
4.	Adresa miesta útvaru zodpovedného zamestnávateľa, ktorý vedie evidenciu miezd, ak nie je totožné s adresou jeho sídla...........................................................................................................................................	
5.	Dátum vzniku poistnej udalosti (ĎALEJ LEN „pu")
v dôsledku pracovného úrazu - dátum vzniku pracovného úrazu:  dňa .......................... o .................. hod. 
v dôsledku choroby z povolania - dátum zistenia choroby z povolania:  dňa .................................................
6.	Miesto vzniku PU (ulica, obec, PSČ, okres, prípadne označenie pracoviska): ................................................
.........................................................................................................................................................................
7.	Poškodený zamestnanec: meno, priezvisko, titul: .........................................................................................
   adresa bydliska – ulica, obec, PSČ, okres: ......................................................................................................
   ............................................................................................................................................................................
8.	Dátum narodenia poškodeného zamestnanca: ...............................................................................................
9.	Identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia poškodeného podľa § 235 zákona: ...........................................
10.	Pracovné zaradenie poškodeného v čase vzniku PU:   ..................................................................................
11.	Poškodený zamestnanec má nárok na výplatu náhrady príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti podľa zákona č. 462/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov (ÁNO-NIE): ...............................................................
12.	PODROBNÝ POPIS VZNIKU POISTNEJ UDALOSTI (u choroby z povolania uveďte faktory pracovného prostredia, ktoré mali za následok vznik choroby z povolania a predchádzajúcich zamestnávateľov, u ktorých poškodený pracoval za podmienok, z ktorých vzniká choroba z povolania, ktorou bol postihnutý popr. uveďte v prílohe oznámenia):

	
13.	Ak bola poistná udalosť  spôsobená úmyselne, uveďte kým:  .........................................................................
14.	Ak bola poistná udalosť  spôsobená pod vplyvom alkoholu, omamných látok alebo psychotropných látok, uveďte kto konal pod ich vplyvom a ako bolo preukázané, že táto osoba konala pod vplyvom týchto látok: 
.........................................................................................................................................................................
15.	Ak boli v príčinnej súvislosti so vznikom poistnej udalosti  porušené právne predpisy alebo ostatné predpisy, či pokyny na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci, uveďte kým  a bližšie špecifikujte porušený predpis: .............................................................................................................................................
16.	Ak bola poistná udalosť  spôsobená zavineným porušením pracovných povinností v pracovno-právnych vzťahoch, uveďte kým, bližšie špecifikujte porušenie a pripojte k oznámeniu zápisnicu škodovej komisie: 
.........................................................................................................................................................................
17.	Uveďte, ktorý orgán pracovný úraz vyšetroval (príslušný inšpektorát práce, polícia atď.): ..............................
..........................................................................................................................................................................	
18.	POŠKODENIE ZDRAVIA
-	bolo spôsobené úrazom uznaným ako pracovný úraz podľa zákona  (ÁNO - NIE): ..............................
-	druh poranenia (spôsobeného úrazom):  ................................................................................................
-	ak poškodený zomrel na následky úrazu, uveďte dátum úmrtia: ............................................................
-	bolo spôsobené chorobou z povolania, uveďte akou: ............................................................................	
19.	DENNý  VYMERIAVACí  ZáKLAD  (DVZ)  poškodeného ZAMESTNANCA (zaokrúhlený na štyri desatinné miesta  nahor) – PODĽA  ROZHODUJúCEHO  OBDOBIA  SA  UVEDú  NASLEDUJÚCE  ÚDAJE:
-	podľa § 84 zákona v znení neskorších predpisov je DVZ ............................ EUR/SKK**, ktorý bol určený z úhrnnej sumy vymeriavacích základov ............................... EUR/SKK*, dosiahnutých v rozhodujúcom období od ............................... do ............................... a počtu kalendárnych dní rozhodujúceho obdobia ...............	
20.	SPOLUZODPOVEDNOSŤ POŠKODENÉHO NA VZNIKU ŠKODY
Miera zavinenia poškodeného vyjadrená v %..................................................................................................
Dôvod zbavenia sa zodpovednosti podľa Zákonníka práce:.........................................................................
Porušený právny predpis, predpis alebo pokyn na zaistenie BOZP:.............................................................
.......................................................................................................................................................................
Pripojte zápis škodovej komisie alebo zápis z prejednania rozsahu zodpovednosti zamestnávateľa za škodu a doklady preukazujúce oboznámenie poškodeného s príslušnými bezpečnostnými predpismi a pokynmi na zaistenie BOZP.	
21.	Ak bol podaný návrh na prejednanie sporov o nárokoch pred súdom, uveďte príslušný súd a priložte návrh a stručnú informáciu o stave konania: ..................................................................................................
22.	Ak sa súdne konanie skončilo, pripojte rozhodnutie a uveďte, či ste poškodenému podľa tohto rozhodnutia náhradu vyplatili, v akej sume a kedy: ............................................................................................................	

Vybavuje:                                                               
Telefón a e-mail  zodpovedného zamestnávateľa: 					         
Podpísaný poistený (zodpovedný zamestnávateľ) vyhlasuje, že všetky uvedené skutočnosti sú pravdivé, nič nezamlčal a je si vedomý právnych následkov v prípade nesprávne uvedených údajov (§ 237 ods. 1 zákona v znení neskorších predpisov). 

V ......................................... dňa ....................... 20.......

			                                       .......................................................................................
                                                                      meno a podpis štatutárneho zástupcu zodpovedného zamestnávateľa
                                                                                                       a odtlačok pečiatky  (poistený)